SOLICITUD DE AGENDAMIENTO DE CITAS, SERVICIOS O PROCEDIMIENTOS MEDICAL HEALTH

Los datos ingresados en el presente formulario son de responsabilidad de cada usuario o paciente y son necesarios para la apertura de su historia clínica, facturación, comunicación y envío de información. La información debe ser real y actualizada. Le pedimos ingresar toda la información solicitada en el mismo.

¿Como se entero de nosotros (Medical Health)?

Seleccione el servicio o procedimiento que desea agendar

Seleccione un segundo servicio o procedimiento en caso de requerirse

Seleccione un tercer servicio o procedimiento en caso de requerirse

Ingrese la fecha en la que desearía realizar su procedimiento.

DATOS E INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Número de cédula o pasaporte en caso de ser extranjero

Apellidos

Nombres

Fecha de nacimiento

Ingrese su nùmero de celular ( a este nùmero se le enviaran los resultados y/o informes de sus procedimientos o tratamientos via whatsapp)

Ingrese su correo electrónico

Indique el sector de su domicilio (En caso de solicitar servicio a domicilio, ingrese su dirección exacta y completa)

Si actualmente se encuentra trabajando, indique el nombre de la empresa u organización para la que trabaja

¿Cuenta con algún seguro médico privado?

Si No

En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior. Seleccione su asegurador médico privado

PEDIDO MÉDICO

DATOS DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE

Esta información permite tener los datos de contacto de una persona que sea responsable del paciente en caso de emergencia o en caso de tratarse de pacientes menores de edad o adultos mayores.

Apellidos y Nombres del paciente

Ingrese su nùmero de celular del familiar o responsable

Ingrese correo electrónico del familiar o responsable

Indique su parentezco con el paciente

DATOS DE FACTURACIÓN DATOS DE FACTURACIÓN

Indique aquí la información con la que requiere su factura, en caso de necesitar la misma con datos distintos a los del paciente

Número de Cédula o RUC

Nombre o Razón Social

Dirección

Teléfono

Correo electrónico al que se debe enviar la factura

INFORMACIÓN DE SU MÉDICO TRATANTE INFORMACIÓN DE SU MÉDICO TRATANTE

Se usará esta información para contactar e informar a su médico sobre cualquier novedad que pudiese presentarse en la realización de su tratamiento o procedimiento, así como para el envío de sus resultados.

Nombre de su médico

Especialidad de su médico

Ingrese el número celular de su médico

Ingrese el correo electrónico de su médico